Farmaci oncologici: il prezzo nascosto delle disuguaglianze che colpiscono l’Europa

Quando si parla di accesso ai farmaci in Europa, l’attenzione si concentra spesso sui tempi di approvazione e rimborso. Esiste però un’altra forma di disuguaglianza, meno visibile ma potenzialmente altrettanto rilevante: quella legata al prezzo effettivamente pagato dai sistemi sanitari per gli stessi medicinali.

In un contesto segnato dall’aumento della spesa farmaceutica e dalla crescente pressione sui bilanci pubblici, la scarsa trasparenza sui prezzi negoziati tra aziende e autorità regolatorie rischia di diventare uno dei principali ostacoli all’equità di accesso alle cure. Il costo dei farmaci oncologici è aumentato dall’inizio del millennio con l’introduzione di terapie innovative – anticorpi monoclonali, terapie orali target, immunoterapie, anticorpi farmaco-coniugati, anticorpi bispecifici, radiofarmaci e terapie Car-T – capaci di migliorare non soltanto la sopravvivenza, ma anche la qualità di vita dei pazienti.

Nei prossimi anni a queste si aggiungeranno ulteriori innovazioni, tra cui vaccini a mRna, terapie geniche e Protac. Il miglioramento degli outcome clinici è stato significativo, ma il costo delle nuove terapie ha imposto profonde trasformazioni nei sistemi sanitari per ottimizzarne l’utilizzo e garantire l’accesso alle cure. Una strategia che potrebbe tuttavia non essere più sufficiente a sostenere la crescita della spesa.

Una sfida improcrastinabile

Le previsioni indicano che l’aumento dell’aspettativa di vita porterà a una crescita dell’incidenza del cancro in Europa, dai 3,2 milioni di casi registrati nel 2022 ai 4,1 milioni attesi nel 2050.

In Italia, la spesa pubblica per i farmaci oncologici nel 2024 ha raggiunto i 5,4 miliardi di euro, in aumento del 13,8 per cento rispetto al 2023, arrivando a rappresentare quasi un quinto dell’intera spesa farmaceutica pubblica. Nel 2025 la spesa farmaceutica complessiva si è attestata a 24,9 miliardi di euro, evidenziando uno scostamento assoluto rispetto alle risorse complessive del 15,30 per cento (pari a 4,2 miliardi), corrispondente a un’incidenza sul Fondo sanitario nazionale provvisorio 2025 del 18,42 per cento.

Un trend che alimenta le preoccupazioni sulla sostenibilità dell’universalismo sanitario italiano. Da anni, infatti, la spesa farmaceutica supera i livelli programmati, soprattutto a causa di una pianificazione economica insufficiente rispetto all’arrivo sul mercato di nuove terapie e a un’attività di horizon scanning non sempre adeguata.

Il rischio è che, in prospettiva, le risorse disponibili non siano più sufficienti a garantire l’accesso alle migliori innovazioni terapeutiche a tutta la popolazione eleggibile. Il problema non riguarda soltanto l’oncologia. Emblematico è il caso dei nuovi farmaci anti-Alzheimer (lecanemab e donanemab) che nonostante i pareri favorevoli di diverse società scientifiche non sono ancora stati rimborsati a causa di valutazioni economiche che ne considerano il costo non proporzionato al beneficio clinico atteso.

Troppe opacità attorno al prezzo dei farmaci

Dal 1995 l’Agenzia europea dei medicinali (Ema) ha autorizzato almeno 200 nuovi farmaci oncologici e 318 nuove indicazioni terapeutiche per medicinali già approvati. Eppure, la disponibilità di questi trattamenti continua a essere molto diversa da Paese a Paese, generando una sostanziale disuguaglianza nell’accesso alle cure.

L’autorizzazione all’immissione in commercio rilasciata dall’Ema attraverso il Comitato per i medicinali per uso umano (Chmp) riguarda esclusivamente sicurezza, efficacia e rapporto beneficio-rischio. La definizione del prezzo e della rimborsabilità resta invece competenza dei singoli Stati membri, sulla base delle proprie regole organizzative e della disponibilità finanziaria. L’autorità responsabile della negoziazione non è la stessa in tutta Europa: può essere il ministero della Salute, quello degli Affari sociali oppure, come avviene in Italia e nella maggior parte dei Paesi europei, l’agenzia nazionale del farmaco.

Le politiche di prezzo e rimborso sono inoltre strettamente collegate all’assetto del sistema sanitario e all’individuazione del soggetto pagatore, che può essere un’assicurazione privata oppure il Servizio sanitario nazionale. A rendere ancora più complesso il quadro contribuisce il sistema dei prezzi di riferimento. Molti Paesi determinano il prezzo di un farmaco prendendo come riferimento quello negoziato in altre nazioni con caratteristiche economiche e organizzative simili.

Tuttavia, questi confronti non tengono conto degli sconti obbligatori, degli ulteriori ribassi ottenuti tramite gare pubbliche, degli accordi di managed entry (Mea) e soprattutto degli sconti confidenziali concordati tra aziende e autorità regolatorie. In Italia, come in molti altri Paesi, il prezzo pubblico rappresenta infatti il costo massimo di cessione alle aziende sanitarie, sul quale vengono poi applicati ulteriori sconti. Il risultato è un sistema che genera risparmi per i singoli Stati ma rende opaco il prezzo realmente pagato, producendo differenze anche molto marcate tra i diversi mercati europei.

Questa riservatezza consente alle aziende di evitare che prezzi particolarmente bassi in un Paese influenzino automaticamente le negoziazioni negli altri Stati, ma al tempo stesso può favorire il mantenimento di livelli di prezzo più elevati nelle economie più forti. A sostenere il costo di queste differenze sono, in ultima analisi, i sistemi sanitari o le compagnie assicurative chiamate a finanziare le cure.

Un’indagine europea sul prezzo dei farmaci oncologici

Le aziende farmaceutiche tendono a commercializzare i farmaci oncologici prima negli Stati Uniti e successivamente in Europa, anche perché il sistema assicurativo statunitense è generalmente disposto a sostenere prezzi più elevati.

All’interno dell’Unione europea, i Paesi dell’Europa occidentale rimborsano generalmente un numero maggiore di farmaci e con tempi più rapidi rispetto ai Paesi dell’Europa centrale o ai mercati più piccoli. Le prime aree di interesse per le aziende sono Francia, Germania, Italia, Spagna, Regno Unito e i Paesi del Benelux. In questo contesto si inserisce lo studio pubblicato sulla rivista Frontiers in Pharmacology dal team dell’European Fair Pricing Network (Efpn).

L’obiettivo era misurare la variabilità dei prezzi di alcuni farmaci oncologici tra diversi Paesi europei e tra differenti ospedali della stessa nazione, valutando l’impatto delle strategie negoziali sui prezzi effettivi di acquisto. Il cuore dell’analisi è stato il confronto tra il prezzo di riferimento e quello realmente sostenuto dagli ospedali partecipanti, con particolare attenzione agli sconti applicati e all’eventuale possibilità per le strutture di negoziare ulteriori riduzioni a livello locale. Lo studio ha inoltre valutato la percezione del personale coinvolto rispetto alla competitività dei prezzi ottenuti.

Sono stati coinvolti 23 ospedali appartenenti a nove Paesi europei. Per garantire l’anonimato delle strutture, i dati sono stati aggregati a livello nazionale o per gruppi di nazioni con caratteristiche simili. Attraverso interviste online ai farmacisti ospedalieri sono stati raccolti i prezzi in vigore nel 2022 per quindici farmaci oncologici selezionati in base al loro impatto sul budget, all’elevato costo, alla diffusione nei diversi mercati, alla situazione competitiva presente per ciascun prodotto e alla rilevanza delle negoziazioni.

Le interviste hanno inoltre consentito di raccogliere informazioni sulle caratteristiche degli ospedali, sulle strategie adottate per contenere la spesa e sull’eventuale esistenza di accordi prezzo-volume o di ulteriori negoziazioni locali. I prezzi effettivi dichiarati dalle strutture sono stati confrontati con quelli di riferimento nazionali, consentendo di quantificare gli sconti ottenuti e di analizzare le differenze sia a livello internazionale sia all’interno dei singoli Paesi.

Come cambiano i prezzi tra Paesi e ospedali

Lo studio evidenzia differenze di prezzo molto rilevanti. La maggiore differenza assoluta tra tutte le aziende sanitarie partecipanti è stata osservata per ribociclib (inibitori di Cdk4/6 usato nella terapia del tumore al seno Hr+/Her2-), con uno scarto di 3.961 euro, pari al 183 per cento, tra il prezzo più alto e quello più basso. In Germania, per lo stesso farmaco, la differenza tra ospedali ha raggiunto i 3.791 euro, corrispondenti al 126 per cento. Seguono ibrutinib (leucemia linfatica cronica, linfoma mantellare), con una differenza di 3.597 euro e dell’82 per cento, e pomalidomide (mieloma multiplo), con 3.098 euro e il 45 per cento. Per quest’ultima, nei Paesi dell’Europa meridionale, la differenza tra ospedali ha raggiunto i 2.642 euro.

Le maggiori differenze relative tra nazioni sono state registrate per lenalidomide (ancora mieloma multiplo), con un incremento del 677 per cento pari a 927 euro; e per abiraterone (tumore della prostata), con un incremento del 264 per cento pari a 2.841 euro. Il prezzo medio di lenalidomide variava da 19 euro nei Paesi dell’Europa meridionale a 1.250 euro in Serbia, mentre quello di abiraterone oscillava tra 300 euro in Germania e 1.447 euro nei Paesi Bassi.

Anche all’interno dei singoli Stati sono emerse differenze significative. Nei Paesi Bassi le variazioni più ampie hanno riguardato abiraterone, con il 196 per cento e 2.841 euro di differenza, e lenalidomide, con il 534 per cento e 927 euro. In Germania ribociclib e abiraterone hanno mostrato scostamenti rispettivamente del 126 per cento e del 239 per cento. I prezzi medi di riferimento più elevati sono stati rilevati in Ungheria e Paesi Bassi, con valori superiori del 32 per cento, seguiti da Germania (29 per cento), Serbia (26 per cento) e Francia (23 per cento).

I due Paesi dell’Europa meridionale hanno invece registrato prezzi inferiori del 35 per cento, mentre il Paese dell’Europa settentrionale ha riportato i livelli più bassi, inferiori del 72 per cento. Quanto agli sconti, le riduzioni maggiori sono state osservate nei Paesi dell’Europa meridionale, pari al 38 per cento, seguiti dai Paesi Bassi con il 33 per cento. Serbia e Ungheria hanno invece mostrato le percentuali più contenute, rispettivamente pari al 7 e al 23 per cento.

Un dato ulteriore riguarda la percezione dei prezzi negoziati: circa metà delle aziende sanitarie coinvolte riteneva di aver ottenuto condizioni migliori della media, ma i dati reali mostravano in molti casi prezzi almeno del 22 per cento superiori alle medie nazionali.

Un consumo di risorse evitabile

Il messaggio che emerge dallo studio è chiaro: per lo stesso farmaco, con identico valore clinico e tecnologico, gli ospedali europei possono sostenere costi molto diversi, sia all’interno dello stesso Paese sia tra Stati differenti. In numerosi casi, la differenza di spesa registrata sarebbe sufficiente a finanziare un ulteriore ciclo terapeutico per un paziente.

Considerando che i quindici farmaci analizzati sono tra i più utilizzati in oncoematologia, l’impatto complessivo di queste discrepanze può essere molto rilevante. Le differenze osservate non dipendono tanto dai prezzi di riferimento quanto dai prezzi effettivi, fortemente influenzati dagli sconti confidenziali. Da qui la proposta, avanzata dagli autori dello studio, di rafforzare la trasparenza dei prezzi come possibile leva per ridurre le inefficienze.

Gli sconti confidenziali consentono certamente a molti Paesi, tra cui l’Italia, di rafforzare il proprio potere negoziale, ma al tempo stesso rendono difficile comprendere il reale valore economico delle terapie e confrontare le condizioni ottenute dai diversi sistemi sanitari. Va tuttavia considerato che una completa trasparenza potrebbe avere effetti complessi. Da un lato limiterebbe il potere negoziale delle aziende e potrebbe comprimere i ricavi dell’industria; dall’altro potrebbe favorire un riallineamento dei prezzi nei Paesi economicamente più deboli e ridurre alcune delle attuali asimmetrie.

La questione è già all’attenzione delle istituzioni europee. La Direttiva 89/105/Cee sulla trasparenza impone la pubblicazione dei prezzi dei farmaci, ma non richiede che questi siano comunicati al netto degli sconti e delle riduzioni effettivamente applicate. Anche la piattaforma Euripid, sostenuta dalla Commissione europea, punta a migliorare la condivisione delle informazioni sui prezzi tra gli Stati membri. Resta però il nodo della riservatezza, che in alcuni Paesi è tutelata da specifiche disposizioni normative.

Oltre i tempi di accesso, il tema è il prezzo

Negli ultimi anni il dibattito italiano si è concentrato soprattutto sulla rapidità delle procedure di approvazione e negoziazione dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa). Dopo la riforma del 2024, i tempi si sono sensibilmente ridotti. Oggi, però, la questione centrale sembra spostarsi dal “quando” al “quanto”.

Se l’obiettivo è preservare la sostenibilità dei sistemi sanitari e garantire un accesso equo alle innovazioni terapeutiche, il prezzo effettivamente pagato per ogni farmaco non può restare una variabile opaca. Una maggiore armonizzazione europea dei processi di determinazione del prezzo e una più ampia trasparenza potrebbero contribuire a ridurre le disuguaglianze e a utilizzare in modo più efficiente le risorse disponibili.

In questo scenario si apre anche una nuova opportunità per l’Aifa. Se fino a ieri la priorità era accelerare l’accesso all’innovazione, oggi appare sempre più necessario concentrare l’attenzione sul costo effettivo delle cure e sulla qualità delle negoziazioni, con l’obiettivo di proteggere i conti pubblici senza limitare l’accesso dei pazienti ai trattamenti più efficaci.

Non va inoltre dimenticato che una delle principali cause dell’importazione parallela dei farmaci è proprio la disuguaglianza dei prezzi effettivamente pagati nei diversi Stati membri: gli operatori acquistano dove il mercato è più favorevole e rivendono dove il prezzo è più elevato.

Un fenomeno che rappresenta un’ulteriore dimostrazione di come la frammentazione dei prezzi in Europa non sia soltanto una questione economica, ma anche un tema di efficienza e di equità nell’accesso alle cure. Perché, in ultima analisi, i destinatari delle politiche farmaceutiche non sono clienti ma pazienti. E in un mercato peculiare come quello del farmaco, dove il valore finale coincide spesso con anni di vita guadagnati, trovare un equilibrio tra remunerazione dell’innovazione, sostenibilità dei sistemi sanitari e uniformità di accesso alle cure rappresenta una sfida che l’Europa non può più rinviare.

* Cristina Andrianò è dirigente della farmacia oncologica dell’Irccs Istituto romagnolo per lo studio e la cura dei tumori (Irst) Dino Amadori, Meldola (FC)