Insufficienza cardiaca in Lombardia, verso un nuovo modello di gestione post-pandemia

Pubblicato il: 29 Dicembre 2021|

L’insufficienza cardiaca (o, come impropriamente si usa dire in Italia, lo scompenso cardiaco), pur rimanendo ancora una delle patologie cardiache meno conosciute, è la prima causa di ricovero tra gli over 65, oltre che la prima causa di morte tra le malattie cardiovascolari in Italia. Una patologia cronica e invalidante con fasi di riacutizzazione, che solo nella regione Lombardia ha registrato nel 2020 26.735 i ricoveri, con un tasso del 13,7% di re-ospedalizzazione e del 9,2% di mortalità a trenta giorni. L’impatto sul sistema sanitario regionale: il costo medio annuo di un paziente lombardo con scompenso cardiaco è di circa 11.100 euro, di cui l’80% è dovuto ai ricoveri.

Il progetto ORIONE.ITA

La recente emergenza sanitaria ha acceso i fari sulla gestione delle patologie croniche, sulla ridefinizione dei tradizionali modelli di percorsi di cura e sulla relazione medico-paziente. In questo contesto Novartis ha promosso ORIONE.ITA: OsservatoRIO per la gestioNE delle cronicITÀ; una serie di think-tank che hanno coinvolto esperti e manager sanitari con l’obiettivo di analizzare lo scenario attuale, criticità e gap da colmare, e definire le buone pratiche cliniche necessarie per un nuovo modello di presa in carico del paziente con insufficienza cardiaca in Lombardia. Il dialogo ha coinvolto diversi poli d’eccellenza a livello nazionale per il trattamento della patologia con l’intenzione di avviare un progetto-pilota nell’area di Milano.

Medicina di prossimità e digitalizzazione: le basi della nuova primary care

L’insufficienza cardiaca colpisce 1 persona su 5 sopra i 65 anni, ma malgrado l’incidenza, risulta ancora fortemente sotto diagnosticata: meno del 10% dei pazienti è in grado di riconoscere tre dei quattro sintomi più comuni (dispnea, gonfiore delle caviglie, rapido aumento del peso e affaticamento nell’attività fisica) e il 25% delle persone colpite da scompenso cardiaco lascia passare una o più settimane dal verificarsi dei sintomi prima di chiedere una consulenza medica, o non la chiede affatto.

“Dovremmo modificare profondamente il nostro approccio all’Insufficienza cardiaca , a partire dal linguaggio che utilizziamo per parlarne– dichiara la Dott.ssa Maria Frigerio, Direttore della Cardiologia 2- Insufficienza Cardiaca e Trapianto dell’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano – Nel resto del mondo si parla di Insufficienza cardiaca in riferimento alla condizione cronica, e di ‘scompenso’ o meglio di ‘insufficienza cardiaca scompensata’ per indicare le fasi di aggravamento o di acuzie che spesso portano al ricovero”.

“Questo a rimarcare che lo stato di ‘scompenso’ non rappresenta la ‘normalità’ in questi pazienti (che pure continuano ad avere un cuore disfunzionante e quindi insufficiente), ma una condizione di squilibrio e di aumento del rischio, che deve essere prontamente contrastata. Un secondo aspetto importante è l’approfondimento della diagnosi, quindi della causa della disfunzione cardiaca, che troppo spesso è trascurata: per questo tutti i pazienti, di qualunque età, meritano almeno all’inizio, almeno una volta nella vita, una valutazione specialistica cardiologica approfondita”.

Ridurre accessi ai pronto soccorso

«L’80% dei pazienti con scompenso cardiaco che transitano in Pronto Soccorso vengono, ad oggi, ricoverati – sottolinea il Dott. Fabrizio Oliva, Direttore della Cardiologia 1- Emodinamica, Unità di Cure Intensive Cardiologiche dell’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano –. Un dato allarmante per quei pazienti anziani e poli-patologici che non traggono benefici dal ricovero. Si rende necessario identificare precocemente i pazienti a basso rischio e affidarli agli ambulatori dedicati sul territorio, riducendo gli accessi ai Pronto Soccorso e molti ricoveri che, invece, potrebbero essere evitati. Per questi pazienti sarebbero, inoltre, auspicabili appuntamenti di controllo a breve termine e più frequenti, programmati direttamente dal medico di famiglia in collaborazione con il cardiologo di riferimento».

L’importanza della condivisione dei dati

La nuova primary care non può prescindere da un team multidisciplinare, da percorsi personalizzati e da strumenti di monitoraggio in remoto e telemedicina, che permettano al medico di famiglia e allo specialista di condividere in tempo reale i dati inerenti alla storia clinica del paziente. Secondo il Dott. Marco Bosio, Direttore Generale dell’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, gli strumenti per dare avvio ad un nuovo percorso strutturato ed evoluto per la gestione dei pazienti scompensati non mancano. Già l’esperienza maturata prima del COVID, e poi durante la pandemia sui pazienti positivi a domicilio, conferma l’efficacia di un modello che si basa su percorsi dedicati e che indirizza i pazienti in strutture dedicate e decentrate, utilizzando anche la telemedicina (televisita e telemonitoraggio). 

Un unico punto di riferimento per il paziente 

Secondo Cittadinazattiva e AISC (Associazione Italiana Scompensati Cardiaci) la definizione di un nuovo percorso di cura dovrà tenere conto anche delle condizioni sociosanitarie della persona con Insufficienza cardiaca. Fondamentali in quest’ambito i medici di famiglia che, in Italia, gestiscono in media 250 pazienti ultrasettantenni che, prima del COVID erano frequent attenders dei loro studi. Sono proprio i MMG a conoscere eventuali comorbidità dei pazienti con Insufficienza cardiaca, come diabete, BPCO o cardiopatie ischemiche importanti, e a sapere se vivono soli, magari in condizioni abitative precarie.

Nel nuovo modello di gestione dell’insufficienza cardiaca, sarà quindi proprio il MMG ad essere il punto di riferimento principale di questi pazienti, semplificando anche le procedure di prenotazione di visite mediche e controlli di follow-up, in modo che essi non si sentano ‘persi’, specialmente dopo un ricovero in ospedale. Anche attraverso il confronto con gli specialisti di riferimento, a cominciare dal cardiologo e, poi, internista, diabetologo e geriatra, per pianificare controlli ed interventi extra, che esulino dal percorso stabilito a priori.

Maggiore interconnessione

L’importanza di stabilire e mantenere, anche nella rete, un rapporto personale medico-paziente è stata ribadita anche dal Prof. Nicola Montano, Direttore di Medicina Generale – Immunologia e Allergologia del Policlinico di Milano: «sappiamo come le conseguenze della pandemia abbiano prodotto effetti deleteri sulla continuità di cura nei pazienti cronici. Definire precise tempistiche per i controlli di follow-up, a partire dal primo appuntamento già fissato al momento della dimissione fino a controlli più a lungo termine, è oggi quantomai fondamentale.

Ecco perché la presa in carico del paziente con insufficienza cardiaca è un lavoro di squadra in cui la regia dev’essere affidata al medico di base, confidando anche nell’adozione di un modello di pianificazione efficace quale il Piano Assistenziale Individualizzato. Il ruolo del MMG sarà sempre più centrale: dal monitoraggio dei dati del paziente al trade union con gli specialisti, in un’ottica di collaborazione e confronto, anche grazie al ricorso alla telemedicina con l’ausilio di altre figure professionali, come l’infermiere specializzato nello scompenso cardiaco o l’infermiere di famiglia».

Il progetto pilota per la città di Milano

Il decalogo delle buone pratiche cliniche sarà la base dello sviluppo di un progetto pilota in un’area della Lombardia insieme ai centri che hanno partecipato al progetto ORIONE.ITA. L’iniziativa favorirà l’integrazione ospedale-territorio e prevedrà un percorso personalizzato di presa in carico del paziente. Gli elementi chiave saranno proprio una chiara identificazione e stratificazione del rischio, la definizione dei riferimenti di invio allo specialista o al territorio, una nuova modalità di follow-up e l’introduzione del monitoraggio da remoto.

ORIONE.ITA rappresenta un esempio virtuoso di collaborazione multidisciplinare e di partnership pubblico-privato e dimostra il valore di una collaborazione fattiva lungo tutto il percorso terapeutico, dalla codifica dei bisogni allo sviluppo di soluzioni, per rispondere sempre meglio ai bisogni delle persone con patologie croniche.

Tag: insufficienza cardiaca / novartis / sanità regionale /

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