Diabete di tipo 2: dal Congresso Easd di Milano nuove evidenze sul monitoraggio continuo del glucosio

Nuove e importanti evidenze scientifiche a supporto del monitoraggio continuo del glucosio (CGM) nella gestione del diabete di tipo 2. I numeri sono stati presentati a Milano nel corso del 62° Congresso annuale della European Association for the Study of Diabetes (EASD). Gli studi presentati alla comunità scientifica internazionale rafforzano le evidenze sul valore clinico della tecnologia e riaprono il dibattito sulla necessità di garantire un accesso omogeneo ai dispositivi su tutto il territorio nazionale.

I risultati degli studi: riduzione di mortalità e complicanze

I nuovi dati real-world, provenienti da un ampio studio statunitense condotto con metodologia target trial emulation su circa 28 mila adulti con diabete di tipo 2 in terapia con insulina basale (di cui 14 mila utilizzatori di CGM, inclusa la tecnologia Libre), mostrano per la prima volta un’associazione tra l’utilizzo del CGM e un minor rischio di morte. In particolare, è stato osservato un rischio di morte inferiore del 45% a 12 mesi e del 36% a 24 mesi, oltre a una riduzione delle complicanze cardiovascolari, compresi gli eventi ricorrenti.

Un altro studio clinico randomizzato – FreeDM2, condotto nel Regno Unito su 303 pazienti – ha evidenziato una riduzione dell’emoglobina glicata (HbA1c) dello 0,6% e un aumento di circa 2,5 ore al giorno trascorse nell’intervallo glicemico ottimale, grazie all’impiego del sistema Libre dopo 4 mesi, rispetto all’automonitoraggio tradizionale con puntura del dito.

Il contesto italiano

Risultati coerenti emergono anche da uno studio italiano condotto su 88 persone con diabete di tipo 2, che ha evidenziato come i benefici osservati negli studi clinici internazionali possano tradursi anche nella pratica clinica quotidiana, con un aumento del tempo trascorso nell’intervallo glicemico ottimale e un miglioramento della qualità di vita.

Le evidenze disponibili trovano riscontro anche nelle linee guida italiane, stilate dalla Società italiana di Diabetologia (Sid) e dall’Associazione medici diabetologi (Amd), pubblicate nel Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità e aggiornate un anno fa. La raccomandazione è forte: l’uso del CGM è suggerito anche nei pazienti con diabete di tipo 2 in terapia con sola insulina basale.

Una questione di “coscienza”

Perché il monitoraggio continuo incide così profondamente sugli outcome hard rispetto alla misurazione capillare? Lo spiega il professore Andrea Giaccari, direttore del Centro per le Malattie Endocrine e Metaboliche della Fondazione Policlinico Agostino Gemelli IRCCS: “Bisogna rifarsi alla definizione stessa: il monitoraggio è in continuo e non capillare, fatto solo 4-5 volte al giorno. La principale differenza è che il monitoraggio continuo permette ai pazienti di avere una piena coscienza e consapevolezza di come le proprie azioni – non solo la terapia – modifichino l’andamento della glicemia. Ad esempio, quando mangiano, quando sono attivi o stressati o in qualunque altro momento. Questa è la precondizione per mettere in atto tutti i provvedimenti utili alla gestione del diabete che nel frattempo le persone hanno imparato a implementare, per far sì che non ci siano significative variazioni. Soprattutto se si segue la terapia insulinica”.

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Ma quali sono stati i parametri chiave utilizzati dalle società scientifiche per suggerire l’adozione del CGM nella popolazione specifica di pazienti? “Essenzialmente quelli che abbiamo appena detto – prosegue Giaccari – nel senso che il CGM permette alla persona con diabete di gestire meglio la propria situazione. Il monitoraggio continuo è ovviamente indispensabile per chi ha diabete di tipo 1: ci sono sistemi che permettono di modificare la quantità di insulina eventualmente infusa. Ma a parte questo, anche per il diabete di tipo 2, con la maggiore coscienza del proprio andamento glicemico, di fatto si è ottenuta una riduzione dell’emoglobina glicata media di 0.6, cioè la soglia che viene considerata accettabile per testare la validità di un farmaco, ma in questo caso senza cambiare la terapia. In pratica, aumentando la consapevolezza su ciò che gli accade, il paziente riduce la propria glicata, come se avesse preso un farmaco in più, ma non lo ha preso un farmaco”.

Le disparità di accesso

Nota dolente. Nonostante il crescente allineamento tra evidenze scientifiche e raccomandazioni delle linee guida SID-AMD, persistono importanti differenze regionali nell’accesso al CGM. Lina Delle Monache, rappresentante delle associazioni di pazienti e membro dei panel di esperti per la redazione delle Linee Guida italiane sul diabete e sul monitoraggio della glicemia, ha sottolineato l’urgenza di aggiornare in modo coerente i LEA e i percorsi di rimborsabilità nelle diverse Regioni. Chiara Guglielmi, Medical Director della divisione Diabetes Care di Abbott Italia, ha invece richiamato la necessità di garantire l’accesso al CGM a tutte le persone che possono trarne beneficio”.

Nella realtà odierna, tuttavia, i criteri di rimborsabilità variano da Regione a Regione e in alcune aree l’accesso è limitato alle persone in terapia insulinica multi-iniettiva, mentre altre hanno già esteso la prescrivibilità alla sola insulina basale o a casi selezionati non insulino-trattati.

Il ruolo degli specialisti

Quale ruolo possono avere i clinici e le società scientifiche nel favorire una maggiore equità di accesso alla tecnologia per tutti i pazienti che ne possono beneficiare? Giaccari conclude: “Far capire il fatto che dati come quelli presentati all’EASD sono alla base di un investimento a medio-lungo termine. Trasmettere l’idea che la maggiore coscienza di quello che accade permette di prevenire in modo significativo eventi cardiovascolari o addirittura mortalità: un vantaggio per la salute pubblica che tuttavia si preoccupa sempre di ottenere risultati oggi e non di quello che accadrà fra cinque o dieci anni. Il diabete, in questo, è una patologia emblematica: pur essendo le terapie fornite gratuitamente ai pazienti, di fatto non è stato mai adeguatamente supportato. I centri di diabetologia sono poco finanziati, i diabetologi scarseggiano e la politica pensa che basti mangiare un po’ di meno per risolvere il problema. Ma purtroppo non è così”.