Se il medico prescrive un “digiceutico”

Pubblicato il: 30 Gennaio 2019|

In gergo si chiamano “digiceutici”. Formalmente però sono una “terapia digitale” e in pratica si comportano come un classico farmaco ma attraverso app, wireless e possibilmente dispositivi indossabili. Certo, non siamo ancora al punto in cui un’app medica potrà sostituire un medicinale, ma negli Stati Uniti ci manca poco. La Food and drug administration ha infatti approva- to due applicazioni, Reset e Bluestar per il trattamento delle dipendenze e per la gestione del diabete. A differenza delle altre numerose applicazioni per la salute digitale che si possono trovare negli store online, i digiceutici sono stati testati per l’efficacia, approvati da agenzie regolatorie e possono essere prescritti da un medico attraverso un codice a barre che permette al paziente di scaricarle per un periodo di tempo definito.

I primi digiceutici

Reset per esempio, è stata sviluppata dalla startup Pear Therapeutics, che ha sede a Boston e San Francisco, con lo scopo di trattare la dipendenza da cocaina, amfetamina e altre sostanze d’abuso. È la prima terapia digitale basata interamente su un software, approvata dalla Fda in quanto ha dimostrato di migliorare gli outcome clinici in una malattia. Non si tratta quindi di gestire il disturbo – come nel caso di Bluestar sviluppata da WellDoc per il diabete, approvata qualche mese prima – ma di una vera e propria cura.  Con l’obiettivo, al pari di un farmaco, di modificare il comportamento dei pazienti e promuovere l’astinenza. L’app è stata promossa dall’ente americano per essere utilizzata in ambito ambulatoriale. Chiunque può scaricarla ma per farla funzionare serve un codice che viene rilasciato dal medico al momento della prescrizione, con validità di novanta giorni.

Come funziona Reset

Il software prevede 61 unità di terapia con la dose raccomandata di quattro lezioni a settimana. L’applicazione inoltre è collegata a una piattaforma attraverso cui i medici possono seguire i progressi dei pazienti, fornire feed back di incoraggiamento o addirittura “premi”: un sistema collaudato per sostituire la dipendenza con altri stimoli positivi. Pear Therapeutics ha testato il software in studi randomizzati. In uno in particolare i pazienti che lo hanno utilizzato erano astinenti dopo 9 e 12 settimane (tempo richiesto per il trattamento con lo strumento digitale) in numero doppio rispetto al gruppo di controllo. “Reset ha mostrato un miglioramento dell’astinenza e del mantenimento del trattamento in uno studio clinico controllato randomizzato” aveva dichiarato al momento dell’approvazione Corey McCann, presidente e Ceo di Pear Therapeutics.

La pipeline

Sempre secondo Corey, la prescrizione di terapie digitali potrà essere utilizzata in un’ampia gamma di disturbi del sistema nervoso centrale tra cui psichiatria, neurologia e dolore. E diventerà una parte vitale del paradigma terapeutico di domani in tutte le aree mediche. Tanto che oggi la Pear therapeutics ha una pipeline che assomiglia molto a quello di un’azienda farmaceutica. Sta anche lavorando sul trattamento della dipendenza da oppiacei – grave problema di sanità pubblica che affligge soprattutto gli Usa – per ottenere l’autorizzazione di un prodotto chiamato reSET-O, focalizzato sul problema. Mentre nel mese di marzo ha firmato un accordo con Novartis per sviluppare app da prescrizione per il trattamento della schizofrenia e sclerosi multipla.

Un videogame per l’Adhd

Akili invece, un’altra startup di medicina digitale, sta sviluppando Akl-Toi. Un videogame su prescrizione per la cura dei disturbi dell’attenzione (Adhd) nei bambini, ora in fase di valutazione. Il campo sembra dunque in espansione considerando anche che oltre alla Pear, ci sarebbero almeno altre 150 aziende in tutto il mondo – per lo più startup – che stanno sviluppando una forma di terapia digitale. Anche grazie all’incoraggiamento della Fda che per spingerne lo sviluppo ha concesso a tali trattamenti un percorso normativo più semplice.

Inutili senza un contesto

Applicazioni simili con una funzione assistenziale di supporto alle decisioni mediche sono fruibili anche in Italia.  “Ma non servono a molto se non sono inserite in un contesto sanitario” spiega Francesco Gabbrielli responsabile del Centro nazionale telemedicina e nuove tecniche assistenziali dell’Istituto supe- riore di sanità. “Ciò che è successo negli Stati Uniti è diverso perché la Fda ha approvato le app dietro cui c’è un servizio sanitario che supporta le attività di follow up. Rientrano in un’organizzazione assistenziale che usa i software per erogare servizi. La stessa applicazione traslata qui in Italia per esempio, senza il supporto di un servizio associato, nella migliore delle ipotesi non serve a nulla, ma può anche essere pericolosa”.

Collezionare una serie di parametri dell’utente ha dunque poca importanza se non nulla, se dall’altra parte non c’è un clinico che li osserva e interpreta. Che è anche uno dei motivi per cui secondo le rilevazioni dell’Osservatorio innovazione digitale in sanità del Politecnico di Milano gli utenti iniziano a disaffezionarsi a questo genere di dispositivi: “Abbiamo visto un calo di interesse negli ultimi anni da parte dei cittadini – afferma Paolo Locatelli uno dei responsabili scientifici dell’Osservatorio – probabilmente perché li usano, raccolgono dati, come quelli relativi al sonno, ma poi non sanno come uti- lizzarli. Perché il cittadino da solo non è autonomo nell’interpretarli e non c’è nessuno che dal punto di vista sanitario o di prevenzione li possa utilizzare”.

In rapida crescita

Oggi – secondo i dati del report The growing value of digital health dell’Iqvia institute for human data science riferiti al 14 agosto 2017 – nel mondo sono disponibili oltre 318 mila app me- diche e 340 dispositivi indossabili. Appena due anni prima su Apple e Google store se ne trovavano 153 mila, con una crescita di circa 200 app per entrambi ogni giorno. Iqvia le suddivide in due grandi categorie principali: quelle incentrate sulla “gestione del benessere”, che riguardano il monitoraggio dei comportamenti fitness, stile di vita e dieta; e quelle dedicate alla “gestione delle condizioni di salute” che forniscono informazioni su malattie e condizioni cliniche e consentono l’accesso a cure e protocolli di trattamento come i pro- memoria per l’assunzione dei farmaci.

Dal 2015 le app rivolte alla gestione del benessere sono diminuite passando dal 73% del totale al 60 per cento; mentre i software dedicati alla gestione delle malattie sono aumentate del 48 per cento. In particolare quelle dedicate a malattie specifiche sono passate dal 10% al 16%, e quelle che forniscono promemoria sull’assunzione dei medicinali sono cresciute dal 7% all’11 per cento. Nonostante quindi le app per il benessere generale restino ancora la maggior parte, quelle pensate per gestire condizioni cliniche sono in crescita e rappresentano il 40% di tutte le app disponibili oggi online.

Le aree più popolari

Le applicazioni dedicate al supporto e alla gestione di specifiche patologie, al momento si concentrano principalmente su cinque aree terapeutiche principali, tutte legate a condizioni croniche: salute mentale, diabete, malattie del sistema cardiovascolare, disturbi del sistema nervoso e condizioni muscolo-scheletriche. Con l’ambito della salute mentale che si piazza sul gradino principale del podio, con il maggior numero di app mediche dedicate: un terzo di tutte le app medi- che è rivolto all’autismo e alla comunicazione aumentativa e alternativa. Le altre condizioni di salute mentale affrontate più di frequente sono depressione, ansia e disturbo da deficit di attenzione e iperattività (Adhd).

Non fidarsi della popolarità

L’ampia varietà di app oggi disponibile è a disposizione degli utenti che generalmente possono scaricarle senza l’assistenza del proprio medico, come sottolineano gli autori del report di Iqvia. Senza un consiglio esterno generalmente i consumatori tendono a selezionare spesso l’app principale in termini di popolarità o download: con la conseguenza che pochissime app rappresentano la maggior parte dei download. Sul Google Play Store per esempio si trovano 41 app che con oltre 10 milioni di download per account rappresentano quasi la metà di tutte quelle scaricate. Oltre l’85% delle app per la salute ha meno di 5 mila download. La maggior parte delle 41 app più popolari, non si basa solo su dati inseriti dai pazienti ma è collegata anche a sensori che rilevano i parametri desiderati

La normativa italiana

Diverso è il caso di applicazioni che “prendono una decisione”, cioè che forniscono una risposta all’utente sulla base dei dati raccolti. In questo caso l’app non prevede l’interazione con un medico ma genera una risposta sanitaria che deve essere validata, in modo da garantire al paziente di usare il software con sicurezza. “

È possibile solo se l’algoritmo utilizzato dall’applicazione per generare la risposta è stato validato” spiega Gabbrielli. “Si tratta dunque di calibrare la risposta della app in base alla condizione del malato. Sono in vigore una serie di norme europee secondo cui un software – e quindi anche un’app – attraverso le quali si prendono decisioni mediche devono essere trattate come dei dispositivi medici, al momento della progettazione e della produzione. (Vedi anche la sentenza della Corte di Giustizia della Comunità europea del 7 dicembre 2017 – C 329/16 sulla qualificazione del software come medical device ripresa nell’articolo “La Corte di Giustizia Ue chiarisce quando e perché un software diventa dispositivo medico” sul numero 155 di AboutPharma and medical devices ndr)”.

I software per poter essere utilizzati in Italia e ottenere il marchio Ce, devono passare tutte le fasi di validazione e verifica previste dalla normativa per i device medici. Nel caso delle app – continua Gabbrielli – però è difficile far osservare la norma. In parte perché esistono particolarità tecniche rispetto a un device. In parte perché non è detto che sia stata prodotta da un’azienda italiana anche se viene usata qui. Però è fondamentale che ci siano regole. Perché il mercato delle app è molto vivace e in crescita e dobbiamo avere più garanzie sulla qualità di come è stata fatta e del processo di progettazione e realizzazione dell’app”.

L’app italiana per la gestione del diabete

Un esempio virtuoso italiano è la app “TreC – Diabete” sviluppata nell’ambito del progetto TreC (cartella clinica del cittadino) promosso e finanziato dall’Assessorato alla salute e politiche sociali della Provincia autonoma di Trento in collaborazione con l’Azienda provinciale per i servizi sanitari e sotto la gestione tecnico-scientifica della Fondazione Bruno Kessler (Fbk) e prescritta dalla loro diabetologa. L’app del diario digitale per il diabete è in sperimentazione presso il Centro diabetologico di Trento. Qui è stata prescritta alle donne con diabete pre-gravidico e a casi selezionati di giovani all’esordio di malattia (che hanno necessità di tarare la terapia) con preferenza alle persone che vivono lontano dal centro (parliamo di un territorio in cui raggiungere i centri può essere difficile e oneroso per i pazienti).

Secondo Locatelli, che ha analizzato la soluzione all’interno dell’Osservatorio del Politecnico: “Il punto di forza dell’app trentina è di essere stata inserita in un percorso assistenziale, perché altrimenti rischia di generare più disturbi che vantaggi. Per utilizzarla serve una indicazione medica e una istruzione specifica del paziente da parte del centro diabetologico. La app non ha una certificazione specifica, perché a livello nazionale non ne esiste una. Però ha seguito tutte le buone pratiche e le logiche attualmente definite nella normativa vigente. Tant’è che è stata inserita all’interno di una logica di prescrivibilità. Inoltre la provincia autonoma di Trento ha formalizzato anche una tariffa associata alla sua gestione”.

L’esempio del Belgio

Locatelli fa l’esempio del Belgio come Paese virtuoso per l’inserimento delle innovazioni in ambito sanitario a differenza dell’Italia dove non esiste niente di simile. “A Bruxelles e dintorni hanno una modalità molto strutturata. Se l’app ha alcune caratteristiche tecniche (tra cui il marchio Ce come dispositivo medico) e dei trial clinici alle spalle che ne dimostrino l’efficacia, il produttore può proporla all’analogo del ministero della Salute che attraverso un iter molto normato ne riconosce una prima validità. Si passa poi a una fase successiva con uno studio di approfondimento sul campo”.

“Se arriva conferma dell’efficacia clinica e della sostenibilità economica– continua – può essere inserita in prontuario e riconosciuta a livello nazionale. Un iter così strutturato facilita l’inserimento dell’innovazione all’interno del sistema. In Italia non abbiamo ancora una procedura definita per fare entrare un’app nei Lea. Inoltre i Lea dovrebbero essere rivisti più frequentemente per integrare in modo appropriato l’innovazione nel servizio sanitario”.

Un registro italiano delle app mediche?

In Italia al momento non esiste neanche un elenco ufficiale di app mediche approvate dal ministero della Salute, anche se dal 2015 sono iniziati i lavori di un tavolo che dovrebbe portare proprio a questo. “Mi risulta che il tavolo sia arri- vato alle conclusioni con un documento prodotto da parte del ministero” affer- ma Gabbrielli. “C’era l’idea di costruire una sorta di registro nazionale delle app che rientravano nella normativa di mas- sima sicurezza prevista per i dispositivi medici. Forse è in fase di costruzione ma non mi risulta che oggi sia stato ancora realizzato. Penso che potrebbe essere uno strumento utile. Noi in istituto abbiamo tutte le competenze per realizzarlo (sanitarie e ingegneristiche). Grazie a un centro con cui collaboriamo che già oggi esegue le valutazioni sulle qualità dei device sanitari”.

I potenziali vantaggi delle app mediche

La maggior parte delle app mediche oggi disponibili raccoglie dati, chiedendo informazioni agli utenti o utilizzando sensori, che poi vengono consegnati ai clinici e inseriti in un contesto sanitario; e forniscono indietro indicazioni in tempo reale sulla patologia. Le applicazioni per il diabete, per esempio, sfruttano dispositivi connessi per il rilievo di parametri medici come la glicemia e utilizzano le informazioni inserite per gestire i sintomi; quelle che aiutano gli utenti a smettere di fumare combinano un sensore del respiro con il coaching; le applicazioni che combattono le dipendenze possono essere basate sulla terapia cognitivo comportamentale. I loro potenziali vantaggi sono indubbi. Se inserite dentro un servizio sanitario ben strutturato sono utili per il paziente che può comunicare rapidamente con il medico. O avere risposte a quesiti clinici in breve tempo senza spostarsi da casa.

Ma anche per il Ssn, perché consentono di ottimizzare le risorse di personale e di migliorare l’aderenza alla terapia e gli esiti clinici, con riduzione dei costi. I dati raccolti inoltre potrebbero essere sfruttati per realizzare studi clinici. “Permetterebbero un monitoraggio più accurato e capillare, nonché continuativo, di molti parametri biologici, per scopi diagnostici, prognostici e di gestione terapeutica oltre che di ricerca scientifica” spiega Raffaele Rasoini ricercatore del Centro studi di medicina avanzata di Firenze (Cesmav). “Ma anche l’emancipazione dei pazienti rispetto alla gestione della propria salute e infine un approccio alla diagnosi e alla cura delle malattie sempre più personalizzato”.

L’altra faccia della medaglia

Nonostante gli indubbi vantaggi, di contro c’è ancora una carenza di prove scientifiche che supportino l’uso. Soprattutto nei soggetti “sani” principale target delle aziende produttrici. Solo una minima parte delle app oggi disponibili infatti è passata attraverso il processo di approvazione da parte degli enti regolatori europeo e statunitense. La maggior parte viene commercializzata senza essere stata prima etichettata come dispositivo medico. Il pericolo è che i dati possano essere interpretati male o i device essere imperfetti e dare informazioni scorrette. Generando anche sovradiagnosi e accessi inappropriati al Ssn invece di evitarli (vedi box).

“La velocità nello sviluppo e nella messa in pratica delle innovazioni tecnologiche è spesso maggiore della nostra capacità di produrre prove scientifiche a supporto delle stesse innovazioni” aggiunge Rasoini. “Dobbiamo sempre tenere presente che è più immediato dare per scontati i benefici che renderci consapevoli dei rischi”. Lo scienziato conclude ricordando come anche nei casi in cui le aziende produttrici di dispositivi abbiano ottenuto il marchio Ce (europeo) oppure la clearance della Fda (americana) – ovvero l’approvazione per la commercializzazione da parte delle autorità regolatrici – in molti casi il processo ha previsto percorsi relativamente semplificati. Come il “510K” della Fda, in cui è sufficiente, per un’azienda, dimostrare che un dispositivo è sostanzialmente equivalente a dispositivi simili già in uso, ma non in termini di efficacia e sicurezza, per ottenerne l’approvazione.

“L’approvazione di dispositivi medicali – continua – da parte degli enti regolatori europeo e americano richiede, infatti, tante più prove di efficacia e sicurezza quanto più quel dispositivo è considerato ‘a rischio’. Molte app medicali sono tuttavia considerate a basso o medio rischio. Dunque non sempre è richiesta, per la loro approvazione, l’esecuzione di tali studi clinici. Spesso bastano dati sulla valutazione dell’accu- ratezza dei dispositivi, confrontata con quella di strumenti similari”.

Dati trial clinici

C’è una buona notizia che si legge tra le pagine del rapporto di Iqvia. Dal 2007 a oggi le prove cliniche sull’efficacia dell’app sono cresciute in modo sostanziale; incluso il numero di studi randomizzati controllati (Rct) e meta-analisi, che hanno consentito l’identificazione di un elenco di app con forti evidenze cliniche. Oggi si contano 571 studi, tra cui 234 studi randomizzati controllati e 20 studi di metanalisi. Dati particolarmente rilevanti si hanno per le app impiegate nel diabete, nella depressione e nell’ansia. Tanto che potrebbero essere considerate dagli autori di linee guida cliniche per inserirle in raccomandazioni standard di cura. Negli ultimi tre anni inoltre sono stati condotti molti studi significativi, randomizzati e con gruppi di controllo. Su diabete, cancro, disturbo da stress post-traumatico (Ptsd), artrite, ictus, condizioni genito-urinarie, riabilitazione polmonare e uso dentale. Solo esercizio fisico, autismo e disturbo bipolare hanno dato risultati deludenti nei trial.

Dal numero 157 di aprile 2018 di AboutPharma anche medical devices

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